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제도소개

 
 

제도소개

 

목적

산재보험 의료기관의 적정진료를 유도하고, 진료비 부정 · 부당청구에 따른 보험재정의 누수를 방지

 

법적근거

항목 내용,비고를 표시하는 법적근거 표입니다.
항목 내용 비고
현지조사 산재보험법 제118조(산재보험 의료기관에대한 조사 등) · 산재보험 의료기관에 대하여 진료에 관한 보고 또는 그 진료에 관한 서류나 물건의 제출을 요구하거나 소속 직원으로 하여금 그 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계 서류나 물건을 조사 할 수 있음
시행규칙 제30조(진료비의 현지조사) · 산재보험 의료기관을 방문하여 법 제118조에 따른 보고의 요구, 서류나 물건의 제출 요구, 질문, 서류나 물건의 조사를 할 수 있음
행정처분 산재보험법 제43조(산재보험 의료기관의 지정 및 지정취소 등) · 산재보험 의료기관이 진료비를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 경우의 사유에 해당하면 그 지정을 취소 하거나(공단에 두는 의료기관, 국민건강보험법에 의한 상급종합병원 제외)12개월의 범위에서 진료제한 조치 또는 개선명령을 할 수 있음 · 산재보험 의료기관이 요양급여의 산정 기준을 위반하여 진료비를 부당하게 청구한 경우, 법 제118조에 따른 보고, 제출 요구 또는 조사에 응하지 아니하는 경우 등 어느 하나의 사유에 해당하면 12개월의 범위에서 진료제한등의 조치를 할 수 있음
산재보험법 제84조(부당이득의 징수) · 진료비나 약제비를 “거짓이나 그 밖의 부정한 방법”으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우에는 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액을 징수 · 산재보험 의료기관이나 등록 약국이 요양급여의 산정기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우, 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우 등 어느 하나에 해하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수
형사고발 산재보험법 제127조(벌칙) · 산재보험 의료기관이나 등록 약국의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 자는 3년이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금
 

현지조사

  • 1정기현지조사
  • 2수시현지조사 - 기획현지조사 - 특별현지조사
 

현지조사 선정기준

 
+ 확대보기 현지조사 선정기준 및 과정

현지조사 선정기준 및 과정

현지조사계획수립

현지조사대상 선정위원회

정기현지조사

  • 현지조사 계획을 매년 수립하여 연간 조사계획 및 여건에 따라 현지조사의 효율성 및 시급성 등을 감안하여 적정수의 기관 선정하여 실시하는 조사
  • 1) 1인 1일 평균진료비가 의료기관 종류별 평균보다 높은 기관
  • 2) 진료비 평균지급일수가 의료기관 종류별 평균보다 높은 기관
  • 3) 의료기관 조정율이 의료기관 종류별 평균보다 높은 기관
  • 4) 그 밖에 현지조사가 필요하다고 이사장 또는 소속기관장이 인정하는 산재보험 의료기관

수시현지조사

  • 1) 산재근로자에 대한 적절한 서비스를 제공하고 있지 않거나 진료비를 거짓이나 부정한 방법 등으로 청구할 우려가 있다고 인정하여 소속기관장이 현지조사 실시를 요청한 경우
  • 2) 의료법 등 관계법령에 따라 진료비와 관련하여 행정처분을 받은 경우
  • 3) 언론보도나 진료비 부정부당청구 신고 등으로 현지조사가 필요하다고 인정되는 경우
  • 4) 그 밖에 진료비의 현지조사가 필요하다고 인정되는 경우

기획현지조사

  • 수시 현지조사 2), 4)호에 해당하는 의료기관에 대한 조사
  • 산재보험 제도 운영상 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야를 중심으로 편법, 왜곡되게 청구할 개연성 높은 항목을 테마별 선정 조사

특별현지조사

  • 수시 현지조사 1), 3)호에 해당하는 경우로 허위, 부당청구 개연성이 높은 항목 중 의료기관 관리체계 개선이 필요한 대상 선정 조사
  • 보험조사부와 공조하여 산재보험 사각지대 조사 항목 발굴 등 심층조사 강화를 위한 합동조사

※ 특별현지조사는 사안에 따라 수시 발생

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