사업안내
- 시범사업
- 의료기관 지정절차
- 진료비/약제비 청구절차
- 의료기관 진료비 현지조사제도
- 진료비/약제비 (재)심사청구이의신청
- 진료비/약제비 심사기준
- 의료기관평가제도
- 산재보험 재활인증 의료기관
- 산재보험 화상인증 의료기관
- 진료비 청구경향알림/청구 상담
- 개별요양급여제도
업무절차
현지조사
| 대상선정 | 현지조사의 효율성, 시급성, 조사여건 등을 감안하여 대상선정기준에 의거 적정수의 조사대상기관 선정 |
|---|---|
| 조사실시 |
본부 산재요양부 및 지역본부 산재의학센터 주관 실시, 조사 결과를 근거로 진료항목별 부당청구 유형별로 부당금액 산출하고 확인서 징구 |
| 조사결과통보 | 현지조사를 실시한 소속기관장은 해당 의료기관 관할지사(지역본부)에 결과 통보 - 조사과정에서 징구한 확인서, 세부지적내역, 현지조사점검부 및 관련 증빙자료 등 송부 |
| 조사결과조치 |
해당 의료기관 소속기관장은 의료기관에 현지조사 결과 통지 - 행정처분 내용 및 부당이득금 징수결정 등 조치
<청문및의견청취> 의료기관에 처분예정 내용에 대하여 처분사전통지 - 청문절차 및 의견제출 기한부여(행정절차법) 의료기관에서 제출된 의견 접수 및 검토 ※ 불이익 처분 시 반드시 행정쟁송을 제기할 수 있음을 안내
|
| 행정처분 | · 지정취소 및 진료제한등의 조치 · 과징금 부과 : 진료제한을 갈음한 경우 · 부당이득금 징수 조치 |
| 조사결과취합보고 | · 의료기관 관할지사(지역본부)는 현지조사 조치결과를 현지조사 시행 소속기관장에 보고 · 현지조사 시행 소속기관장은 공단본부로 반기별 현황 보고 |
사후관리
| 심사청구 | 진료비 부당이득 징수결정에 불복하는 경우 |
|---|---|
| 형사고발 | 「진료비 허위청구 고발기준」에 해당하는 의료기관은 행정처분과는 별도로 형사고발 |
| 타법위반통보 | 의료법ㆍ약사법 등 타법령 위반자는 관련 해당관서 통보 |
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이행실태점검등 관리 |
· 행정처분기관에 대한 처분이행실태 점검 · 부당이득금(과징금) 회수 여부 등 관리 · 부당청구 의료기관 및 의료인 이력(리스트)관리 |
| 의료기관 관리 | 현지조사 후 의료기관 청구경향 등 지속적 관리 |
| 행정쟁송 | · 행정심판 : 국무총리실 ″국무총리행정심판위원회”에 제기 · 행정소송 : 행정법원에 소송 제기 |
