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사업안내

조사방법

조사인력

조사반은 전문인력으로 편성하여 조사계획 수립, 대상선정, 조사실시, 결과통보, 사후관리 등 현지조사의 제반업무 수행
산재보험 의료기관의 특성(의료기관 종류별, 심사결정건수 및 금액, 진료경향 등)에 따라 조사인력 적정 편성
- 조사반은 반장 1인을 포함하여 2~3인 이상으로 편성 · 운영 ※ 현지조사 사안에 따라 필요시 산재의료전문위원, 해당 의료기관 현장요양담당자도 포함하여 업무 수행 등 조사반원 탄력적 운영

조사대상기간

현지조사 시점을 기준으로 현지조사 개시 전 지급된 3년분에 대하여 시행
- 다만 조사대상 기간의 범위 내에서 특정 시기를 정하여 이전 또는 이후 6개월간의 기간을 정하여 조사한 결과 허위 또는 부당청구 한 사실이 없는 경우에는 나머지 기간에 대한 조사 생략할 수 있음

조사내용 및 방법

사전 통지
- 현지조사의 선정기준, 조사자, 조사내용 및 방법, 요청자료 등을 해당 의료기관에 조사개시 7일전까지 서면으로 통지 ※ 다만, 현지조사를 실시하기 전에 관련사항을 미리 통지 시 증거인멸 등으로 현지조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우 현지조사의 개시와 동시에 해당 의료기관에게 서면이나 구두 통지

의료기관방문
- 해당 의료기관 방문하여 대표자에게 현지조사 협조 공문 제시하고 현지조사 취지, 선정사유, 일정 등에 대해 설명 및 청렴서약서를 제출하고 조사 실시

자료제출요구
- 의료기관의 인력 · 시설 · 장비 등의 현황, 진료기록부, 물리치료 등 각종 검사대장, 본인부담금 수납대장, 의약품(재료대) 구입 자료, 식사대장(식단표, 선택식단표) 등
- 기타, 산재근로자 요양환자명부, 진료비청구서 사본 등
사실관계 확인
- 의료기관의 인력 · 시설 · 장비 등의 현황, 진료기록부, 물리치료 등 각종 검사대장, 본인부담금 수납대장, 의약품(재료대) 구입 자료 등
- 의료기관에서 청구한 요양급여 및 진료비용이 진료사실과 일치하는지 여부, 관련 법령 및 요양급여 산정기준 준수 등 적법 여부 확인 등

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주요확인내용

진료기록부 등 대조하여 청구한 진료내역의 사실 및 적법 여부
산재보험법,국민건강보험법 및 의약 관련 법령 준수 여부

확인방법

치료 관계 사실 확인을 위한 산재근로자 면담 등을 통한 확인
관련자료 허위작성 여부
의료기관 종사자에 대한 질문 등
청구내역의 근거가 되는 자료확인 등

부당금액 산출
- 현지조사 결과 진료비용을 부당하게 청구 · 지급받은 사실이 확인된 경우 진료항목별, 부당청구 유형별로 세분 · 집계하여 부당금액 산출 ※ 허위 ·부당청구에 대한 판단은 사안에 따라 「진료비허위청구판정위원회」 를 개최하여 판단

확인서 징구
- 확인서 징구 시 확인된 특정 사실관계에 대하여 의료기관 대표자 또는 행위자 등에 상세히 설명
- 확인서 작성은 확인된 부당사항을 육하원칙에 의거 객관적 사실이 기술되도록 상세히 작성하고 관련 증빙서류를 첨부하여 의료기관의 대표자가 서명 날인하고 간인
  ※ 대표자에게 위임받은 자가 서명, 날인하는 경우 위임장 징구

현지조사 종결
- 산재보험 현지조사제도의 개선사항이나 건의사항 등 청취
- 현지조사 사후 처리 절차에 대하여 설명
  ※ 산재보험법에 의한 진료제한 등의 행정처분 조치기준 및 부당이득금에 대한 심사청구 절차, 납부방법 등에 대해 설명
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현지조사 결과통보

산재보험법

산재보험법에 의거 지적된 총지적금액, 허위ㆍ부정금액, 부당금액, 월평균 부정 ㆍ부당금액, 월평균 부정ㆍ부당비율(%) 등을 산출하여 통보

의료관계행정처분규칙

의료관계행정처분규칙 보건 복지가족부령 [별표, 행정처분기준 제 4조관련][부표]진료비를 거짓청구 한 경우의 처분기준에 의거 지적된 허위청구비율(%) 산출하여 통보
- 현지조사 결과 소속기관으로 통보
  - 현지조사를 실시한 소속기관장은 현지조사 결과를 해당 의료기관을 관할하는 소속기관장에게 통보
    ※ 산재보험법에 의거 지적된 총지적금액, 허위부정금액, 부당금액, 월평균부정부당금액, 부정부당비율(%) 등을 산출하여 통보
- 현지조사 결과 조치
  - 해당 의료기관을 관할하는 소속기관장은 현지조사 결과에 따라 관련법령에 의거 제한처분 및 부당이득금 징수, 형사고발 조치 ※ 「행정절차법」 에 의하여 처분의 사전통지, 청문절차 및 의견 청취의 기회를 제공
  - 의료기관을 관할하는 소속기관장은 결과 조치 후 최종 결정된 사항을 현지조사를 실시한 소속기관장에게 통보
- 현지조사 결과 취합 보고
  - 현지조사를 실시한 소속기관장은 반기별 현지조사 현황을 공단본부로 보고
  - 공단본부는 전체 현지조사 현황 분석 및 보건복지부 통보
    ※ 보건복지부령 '의료관계행정처분규칠(제4조 행정처분기준)' 관련, 진료비를 거짓청구한 경우의 처분기준에 의거 지적된 허위청구비율(%) 산출하여 보건복지부로 통보