사업안내
- 시범사업
- 의료기관 지정절차
- 진료비/약제비 청구절차
- 의료기관 진료비 현지조사제도
- 진료비/약제비 (재)심사청구이의신청
- 진료비/약제비 심사기준
- 의료기관평가제도
- 산재보험 재활인증 의료기관
- 산재보험 화상인증 의료기관
- 산재관리의사제도
- 진료비 청구경향알림/청구 상담
- 개별요양급여제도
심사제도안내
산재근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 발생된 산재보험 요양급여비용에 관한 심사정보를 제공합니다.
진료비 약제비심사 처리절차
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- 01요양기관 요양급여 비용청구 (EDI,토탈,서면)
- 01-1 전산점검(접수,반납)
- 산재의료기관지정코드
- 청구서 및 명세서 건수, 청구금액 일치 여부
- 02 근로복지공단 접수 (접수번호부여)
- 03 사전 점검 (요양승인여부,승인기간, 수가, 약가, 재료대 단가 등)
- 04 청구명세서 업무담당자 인계
- 05 심사
- 심사직원 심사(1차 심사) - 일반사항 및 심사기준 범위 내 심사
- 산재의료전문위원 심사(2차 심사) - 전문의학적 판단에 의한 진료의 적정성 여부 심사
- 자문의사협의회 심사(3차 심사) - 심사기준 적용에 있어 합의결정이필요한 사항
- 06 진료비 지급결정 및 지급 (펌뱅킹 서비스)
- 07 심사결정통보
- 각종진료비, 통계자료구축
- 요양기관조정 및 지급내역확인
진료비 및 약제비 심사개요
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진료비 · 약제비의 청구를 받은 경우에는 다음 각 호의 사항을 심사하여 지급여부 및 지급금액을 결정합니다.
- 청구 명세 중 산재보험 요양급여 기준을 위반한 사항이 있는지 여부
- 진찰 · 약제 · 처치 · 수술이나 그 밖의 치료가 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정한 것이었는지 여부
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필요한 경우에는 자문의사 또는 관계 전문가에게 자문을 받거나 다음 각 호의 사항을 조사합니다.
- 입원요양 기간 동안의 외출·외박에 관한 자료
- 산재근로자의 재해발생 경위 및 상병상태를 확인하기 위한 진료기록부 등 관련 자료
- 산재보험 의료기관이 발행한 처방전
- 의약품 실거래가 확인 명세서
- 치료재료 거래 명세서
진료비 및 약제비 심사개요
- 산재보험법 제 45조(진료비 청구 등), 제 46조(약제비 청구 등)
- 산재보험법 시행규칙 제 29조(진료비ㆍ약제비의 심사 및 지급결정)
- 산재보험 요양급여 산정기준(고용노동부고시 제 2015-16호, 2015.4.1 시행)
- 산재보험 의료기관 관리규정
진료비·약제비 지급결정
- 서면청구 : 진료비·약제비 청구를 받은 날부터 40일 이내
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전자청구(EDI·토탈) : 진료비·약제비 청구를 받은 날부터 10일 이내
- 진료비나 약제비를 10일 이내에 지급할 수 없는 경우에는 산재보험 의료기관 또는 약국이 청구한 진료비나 약제비 금액의 100분의 85에 해당하는 금액을 미리 급하고 사후 정산(개산 지급)합니다.
