사업안내
- 시범사업
- 의료기관 지정절차
- 진료비/약제비 청구절차
- 의료기관 진료비 현지조사제도
- 진료비/약제비 (재)심사청구이의신청
- 진료비/약제비 심사기준
- 의료기관평가제도
- 산재보험 재활인증 의료기관
- 산재보험 화상인증 의료기관
- 진료비 청구경향알림/청구 상담
- 개별요양급여제도
허위 · 부당청구의 개념
허위청구
- 허위청구는 부당청구의 한 유형으로서 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 아니하면서도 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법에 의해
진료행위가 존재한 것처럼 진료비를 청구하여 지급받은 불법행위
- ○ 산재보험법 제84조(부당이득의 징수) : 허위청구액의 2배에 해당하는 금액
- ○ 산재보험법 시행규칙 제25조(지정취소 및 진료제한 등의 조치의 기준)
- - 부당이득금액 : '월평균 부정금액'과 '부정비율'을 병합하여 행정처분 세분화(개선명령~지정취소)
- ○ 산재보험법 제127조(벌칙) : 3년 이하 징역 3천만원 이하 벌금 부과
- ○ 형사고발 [진료비 허위청구 산재보험 의료기관 고발대상 기준]
- - 허위 청구하여 지급받은 금액이 5백만 원 이상이거나, 허위청구비율이 10% 이상 일 때
부당청구
- 진료비청구의 원인이 되는 진료행위가 실제로 존재하나 요양급여산정기준, 진료수가기준, 상대가치점수산정기준등을 위반하여 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 행위
- ○ 산재보험법 제84조(부당이득의 징수) : 부당청구액에 해당하는 금액
- ○ 산재보험법 시행규칙 제25조(지정취소 및 진료제한 등의 조치의 기준)
- - 부당이득금액 : '월평균 부당금액'과 '부당비율'을 병합하여 행정처분 세분화(개선명령~진료제한7월)
