사업안내
- 시범사업
- 의료기관 지정절차
- 진료비/약제비 청구절차
- 의료기관 진료비 현지조사제도
- 진료비/약제비 (재)심사청구이의신청
- 진료비/약제비 심사기준
- 의료기관평가제도
- 산재보험 재활인증 의료기관
- 산재보험 화상인증 의료기관
- 진료비 청구경향알림/청구 상담
- 개별요양급여제도
행정처분 및 형사고발
행정처분 종류
행정처분
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산재보험법령에 의한 진료제한등의 조치
- 관련근거 : 산재보험법 제 43조 (산재보험 의료기관 지정 및 지정취소 등) 제3항 2호, 제 43조 제4항 1호 및 같은법 시행규칙 제 25조 [별표2]
- 처분내용 : 청구하여 지급받은 요양급여비용에 대하여 월평균 부정 · 부당금액과 부정 · 부당비율을 병합하여 세분화 * 부정청구 처분 : 개선명령, 진료제한 3 ~ 12개월, 지정취소 * 부당청구 처분 : 개선명령, 진료제한 3 ~ 7개월
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행정처분 종류
- 산재보험법에 의한 처분
- 부당이득금 환수
- 지정취소
- 진료제한 3개월 ~ 12개월
- 개선명령
- 진료제한조치 길음한과징금처분
- 의료법, 약사법에 의한 처분
- 타법령위반 관계기관 통보
- 면허자격정지(10개월 범위 내) 의료업정지
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부당이득금 징수
- 관련근거 : 산재보험법 제 84조 (부당이득의 징수) 제3항
- 조치내용
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부당이익금 징수
- 허위부정청구(2배징수)
- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액 징수
- 부당청구
- 요양급여 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료비나 약제비를 지급받은 경우
- 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우
-
타 법령에 의한 행정처분
- 타 법령 위반 시 관계 기관으로 위반사실 통보
| 위반사항 | 관련근거 | 처분내용 |
|---|---|---|
| 허위청구 | · 의료법 제66조제1항7호 · 약사법 제79조제2항2호 | 부정한 방법으로 진료비를 허위로 청구한 경우 10개월 범위내에서 ‘면허정지처분’ |
| 기타 | · 의료법 제53조제1항,약사법 제71조제2항 · 의료기사등에관한법률 제22조제1항1호 | 기타 관련법령 위반에 따른 처분 |
형사고발
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산재보험법에 의한 고발
- 관련근거 : 산재보험법 제127조(벌칙)
- 고발내용 : 산재보험 의료기관이나 등록 약국의 종사자로서 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 자
- 처분내용 : 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금 * 지정취소 등 행정처분과는 별도로 산재보험법에 의한 형사 고발
- 허위 청구기관 고발기준 ( 적용시기 : 개정 시행일 (‘15.11.1) 이후 결정된 부당이득 대상부터)
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형법에 의한 고발
- 관련근거 : 형법 제 347조 (사기)
- 고발내용 : 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자
- 처분내용 : 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금
과징금
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산재보험법에 의한 과징금 부과
- 관련근거 : 산재보험법 제44조 (산재보험 의료기관에 대한 과징금 등) 및 같은법 시행령 제 39조 (과징금의 부과기준)5항
- 과징금 부과대상 : 진료비를 허위 · 부정청구 또는 부당청구 한 경우로서 진료제한 조치를 하여야 하는 경우 그 과징금 부과 ※ 진료제한 조치가 그 산재보험 의료기관을 이용하는 근로자에게 심한 불편을 주거나 그 밖에 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우
- 과징금 부과기준 (시행령 제 39조 5항)
| 구분 | 진료제한 조치기간 | 과징금 부과기준 |
|---|---|---|
| 허위ㆍ부정청구 관련 진료제한 조치에 갈음하는 경우 | 1개월부터 5개월 | 허위청구액의1.5배 |
| 6개월부터8개월 | 허위청구액의2.0배 | |
| 9개월부터 10개월 | 허위청구액의2.5배 | |
| 11개월부터 12개월 | 허위청구액의3.0배 | |
| 부당청구 관련 진료제한 조치에 갈음하는 경우 | 해당 진료제한 조치기간 | 월평균 부당금액 × 진료제한 조치기간 × 2배 |
※ 진료비 허위청구로 진료제한 조치의 대상이 되어 과징금을 부과하는 경우에는 허위청구 금액의 2배를 부당이득금으로 징수하지 아니하고 잘못 지급된 금액만 징수
