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산재보험 진료비 본인부담금 확인 요청

 

『산재보험 진료비 본인부담금 확인제도』 란?

산재근로자가 부담한 비급여 진료비용이 법 제40조제4항 및 제5항에서 정한 요양급여의 범위에 해당되는지 여부를 확인요청하고 공단이 이를 확인해 주는 제도입니다.
※ 본인부담금 확인 대상은 비급여 진료비용으로 국민건강보험 및 산재보험 요양급여 산정기준에 해당되는 “요양급여”는 본인부담금 확인 대상이 되지 않습니다.

확인대상자

  • 산재근로자
  • 산업재해보상보험법 제89조에 따른 수급권 대위가 인정되는 ‘보험가입자’
  • 산업재해보상보험법 제65조에 따른 유족
    ※ 산재근로자의 배우자, 직계존속·비속, 형제자매, 변호사, 공인노무사 대리 신청 가능

확인범위

‘진료비 계산서·영수증’상 본인부담 진료비용

아래 항목은 확인대상에서 제외

  • 업무상 사유에 따른 부상·질병과 관련된 진료비용이 아닌 경우
  • 진료계획, 의료기관 변경 요양 등 공단의 승인을 받지 않은 임의 진료비용인 경우
  • 본인부담 진료비용이 확인되지 않거나 중간 계산 등 진료비용이 확정되지 않은 경우
  • 화장품, 의학외품 등 의료행위와 관련되지 않은 비용
  • 간병, 이송에 소요되는 비용
  • 약국 약제비
  • 소멸시효가 완성된 진료비용
  • 그 밖에 이유로 확인 제외 대상으로 인정되는 비용

확인심사 절차

+ 확대보기 확인심사 절차

확인심사 절차

자료제출 요청(1차:10일, 2차:10일)
발병시기 및 감염경로 등 확인
확인심사(1차:매칭심사, 2차:정밀심사)
공단
확인결과 통보(과다본인부담금 결정)
공단->의료기관 확인요청자
※ 비급여 진료비용이 모두 정당본인부담금에 해당될 경우 환불결정금액이 발생되지 않을 수 있습니다.
※ 의료기관은 자료제출 시 「비급여 엑셀파일」양식을 사용하여 제출해 주세요.

환불절차

  • 본인부담금 확인 결과 환불결정금액이 있는 경우
    • 의료기관은 통지받은 날부터 30일 이내에 환불결정금액을 확인요청자에게 환불하여야 합니다.
      + 확대보기 본인부담금 확인 결과 환불결정금액이 있는 경우 환불절차 1. 환불결정금액 통보(공단→의료기관) 2. 의료기관은 통지받은 날부터 30일 이내에 환불결정금액을 확인요청자에게 환불하여야 합니다.(의료기관 → 확인요청자)
    • 의료기관이 자료제출을 하지 않거나 정당한 사유없이 30일 이내 환불하지 않는 경우 법 제43조제5항에 따른 진료제한 조치 또는 개선명령을 할 수 있습니다.
  • 의료기관에서 30일 이내 환불하지 않는 경우
    • 확인요청자는 「과다본인부담금 지급 요청서」를 작성하여 공단으로 제출하여 주시기 바랍니다.
      + 확대보기 의료기관에서 30일 이내 환불하지 않는 경우 환불절차 1. 환불결정금액 통보(공단→의료기관) 2. 의료기관은 통지받은 날부터 30일 이내에 환불결정금액을 확인요청자에게 환불하여야 합니다.(의료기관 → 확인요청자)
    • 공단에서 의료기관에 지급할 진료비가 있는 경우 환불결정금액을 공제하고 확인요청자에게 지급할 수 있습니다.

산재보험 진료비 본인부담금 확인 요청서 등 서식 찾기

산재보험 관련 각종 서식을 찾으실 수 있습니다.

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