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합병증 등 예방관리제도

합병증 등 예방관리제도란?

업무상 부상 또는 질병으로 요양 종결한 산재근로자가 요양 종결 후에도 상병 또는 장해의 특성으로 증상이 악화되거나, 그 후유증상으로 인해 합병증이 발병할 위험성이 있으므로 정기적인 관찰, 간단한 의학적 처치 등을 통하여 증상의 악화 또는 합병증의 예방을 목적으로 2000년 7월부터 산재 근로자 복지사업의 일환으로 시행하고 있는 제도입니다.

합병증 등 예방관리대상 결정

가. 합병증 등 예방관리대상

산업재해보상보험법에 따라 장해급여 지급결정을 받은 자(예방관리 증상별 적용대상의 장해등급 기준을 충족한 자에 한함) 또는 무장해자 중 예방관리 증상 상병(심근경색증, 협심증, 기관지 천식에 한함)으로 치유된 자(’14.5.1.부터 적용) 중 예방관리를 위한 진료가 필요하다고 의학적으로 인정된 자로서,

• 합병증 등 예방관리의 진료인정기준에서 정한 관리범위 및 적용대상에 해당되는 자에 대해 지원

나. 합병증 등 예방관리대상 결정

합병증 등 예방관리 대상자가 산업재해보상보험법에 따른 “재요양”을 한 경우에는 합병증 등 예방관리를 받을 수 없으며, 재요양 종결 이후 장해등급의 변동이 있는 경우에는 장해급여청구서를, 장해등급의 변동이 없는 경우에는 합병증 등 예방관리 신청서를 공단에 제출하시면,

• 예방관리 진료인정기준에 따른 의학적 타당성 검토를 거쳐 예방관리 대상 여부를 결정
• 합병증 등 예방관리 대상자로 결정한 때에는 「합병증 등 예방관리 결정통지서」로 안내

다. 합병증 등 예방관리 의료기관

• 요양종결한 의료기관을 합병증 등 예방관리 의료기관으로 결정
  • 다만, 예방관리 증상별 관리내용, 예방관리 대상자의 주치의사와 공단 자문의사의 의학적 소견, 예방관리 대상자의 생활근거지 등을 참고하여 다른 의료기관을 합병증 등 예방관리 의료기관으로 지정할 수 있음
  • 합병증 등 예방관리 의료기관 변경 신청: 「합병증 등 예방관리 의료기관 변경신청서」를 변경 전 의료기관을 관할하는 소속기관장에게 제출
  • <업무처리 절차>

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진료지원 서비스 절차

치료종결된 산재요양종결자가 예방관리 신청을 하여 장해급여청구, 예방관리신청의 두가지 방법으로 심사를 거쳐 대상자를 결정하게 됩니다.
심사 시 합병증 등 예방관리 비대상자일 경우 재심사를 할 수 있으며
합병증 등 예방관리 대상자로 결정되면 진료지원을 받을 수 있게 됩니다.

라. 진료절차

• 1진료
  • 합병증 등 예방관리 결정통지서에 기재된 의료기관에 본인 여부 확인하고 진료
  • 지정 의료기관은「합병증 등 예방관리를 위한 진료인정기준」에 따라 진료
• 2약제
  약제에 관한 처방전이 발행된 경우 약사법 제20조의 규정에 의한 약국에 처방전 또는 합병증 등 예방 관리 결정통지서를 제시하여 약제를 지급 받음

마. 예방관리비용 청구 및 지급

• 1청구기관(의료기관, 약국)
  • 진료에 소요된 비용은 지정 의료기관 또는 약국이 관할 지역본부에 확인서류 첨부 후 청구
  • 청구(의료기관 또는 약국) → 심사 및 지급결정(지역본부) → 청구인 계좌 입금
• 2근로자
  • 예방관리 대상 결정전에 예방관리를 위해 받은 진료
  • 응급진료
  • 지정 의료기관에 검사장비 미비 등의 이유로 타 의료기관에서 단기간 진찰, 검사 등이 필요하다고 의학적 소견이 있어 실시한 경우 근로자 합병증 등 예방관리비용 청구서를 청구할 당시의 의료기관 관할 소속기관장에게 제출
  • 청구(근로자) → 심사 및 지급결정(소속기관) → 청구인 계좌 입금

근로자 합병증 등 예방관리비용 청구서 다운로드 

바. 관리비용 이의심사

• 관리비용 지급에 불복이 있는 의료기관 또는 약국은 합병증 등 예방관리비용 이의신청서에 진료기록부, 주치의사 소견서 등을 첨부하여 90일 이내 소속기관으로 이의신청
• 이의신청을 받은 소속기관장은 5일 이내 의견 등을 붙여 이사장에게 송부
• 이사장은 특별한 사유가 없는 한 60일 이내에 이의신청에 대한 결정 및 통지
  

  1회에 한정하여 20일의 범위 내에서 그 기간을 연장할 수 있다.

합병증 등 예방관리비용 이의신청서 다운로드 

사. 심사청구

• 예방관리 대상 (재)결정, 지정 의료기관 변경, 근로자 합병증 등 예방관리비용의 처분에 대한 이의제기 를 90일 이내 심사청구
• 심사청구를 받은 소속기관장은 5일 이내에 의견서를 첨부하여 이사장에게 송부
  

  산업재해보상보험법 제103조에 준용하여 심사청구 제기

합병증 등 예방관리 증상별 관리내용

해당 증상명 클릭시 자세한 내용을 확인하실 수 있습니다.