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산재보험 약제비 청구 안내

 
 

약제비 청구 시 유의사항

 

청구기간 : 산재환자에게 의약품을 지급한 후 3년 이내 청구

 

산업재해보상보험법 제112조(시효)에 따라 약국의 권리는 3년간 행사하지 아니하면 시효로 말미암아 소멸한다. ※ 3년이 경과하면 소멸시효 완성으로 약제비 지급 불가

 

약제비 청구서 구분 : 산재보험 요양급여비용(약제비), 합병증 등 예방관리비용(후유증상약제비)

 
  • 요양 중인 산재근로자와 후유증상 대상자를 구분하여 각각 분리 청구 ※ 산재보험 요양급여비용(약제비) : 산재보험으로 요양 중인 산재근로자
    ※ 합병증 등 예방관리비용(후유증상약제비) : 요양 종결 후 후유증상 대상자
 

산재환자 인적사항 등 확인(요양·보험급여 결정통지서 등 참고)

 
  • 산재환자 성명, 주민등록번호, 재해일자 확인
  • 요양승인 의료기관과 처방전 교부 의료기관 일치여부 확인
  • 처방일자가 요양승인 기간에 포함되는지 여부 확인
  • 처방전 교부기관은 반드시 산재지정 의료기관 코드(건강보험 요양기관코드 아님) 기재
 

약국등록 후 변경사항이 있는 경우 → 담당 지역본부 산재의학센터에 변경사항 등 신청

 
  • (변경 신청) 약국명칭, 주소, 대표자, 계좌번호가 변경된 경우
  • (해제 신청) 폐업, 휴업, 면허취소 등으로 영업을 할 수 없는 경우
 
 
 

약제비 청구방법

가. 서면 청구 : 처리기한 접수일 기준 40일 이내

 

제출서류 : 산업재해보상보험 진료비·약제비청구서, 약제비명세서, 처방전 사본

제출장소 : 담당 지역본부 산재의학센터(주소 및 팩스번호는 공단 홈페이지 '지사찾기' 검색) ※ 서식안내 : www.comwel.or.kr > 자료마당 > 서식자료 > 검색

 

나. 고용․산재보험 토탈서비스 청구(무료) : 처리기한 접수일 기준 10일 이내

 

회원가입 : 약국은 개인사업주 또는 법인사업주로 회원가입 (반드시 공인인증서(금융보험권 이용)로 가입)

청구절차 : https://total.comwel.or.kr 〉 민원접수/신고 〉 진료비/약제비청구 〉 진료비/약제비청구목록 〉 신규청구(하단) 〉 청구명세서 직접작성 또는 파일 업로드

작성방법 : - 청구명세서 직접작성 : 자체적으로 약제비 청구 파일을 생성할 수 없는 약국에서 직접 수기로 청구서 입력 ※ 입력방법 안내 : 토탈서비스 〉 민원접수/신고 〉 진료비/약제비청구 - 청구명세서 업로드 : 자체 전산시스템을 보유하고 있어 SAM 파일을 생성할 수 있거나 SAM 파일 생성 도구를 보유하고 있는 약국에서 청구 가능 ※ SAM파일 전환 후 토탈서비스 접속하여 파일 업로드(반드시 3단계 접수 클릭)

 

다. EDI 청구(이용료 약국 부담) : 처리기한 접수일 기준 10일 이내

 

EDI 청구 프로그램 준비(S/W 공급업체에서 제공)

산재보험 전자문서 청구 신청서 제출 및 송수신 ID 등록 ※ “산재보험 전자문서 청구신청서” KT 제출(FAX, 우편) → KT에서 공단, 가입자에게 “EDI 이용통보서” 송부 → 근로복지공단에서 송수신 ID 등록

송수신 ID 등록 이후 KT를 통해 약제비 청구 ※ KT EDI 콜센터 : 전화 080-318-5306, FAX 02-2074-8580 / 서식안내 : www.comwel.or.kr 〉자료마당 〉서식자료 〉검색

 
 
 

｢고용 · 산재보험 토탈서비스｣ 조회 방법

 
  • 접수확인 : 민원접수/신고 〉 진료비/약제비청구 〉 진료비/약제비청구목록 〉 조회
  • 지급결정통지서 : 전자통지 〉 통지서조회 〉 통지서선택(약제비지급결정통지서)
  • 원천징수내역 : 정보조회 〉 진료비/약제비정보조회 〉 약제비지급현황
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