근로복지공단

별지 제10호 서식 본인부담치료비 청구서(요양비, 본인부담금확인)
- 구 요양비 청구서, 구 본인부담금확인 서식 통합

* 내가 부담한 비급여 진료비가 정당한 것인지 확인하기 어려우시죠?
  비급여 본인부담금의 요양급여 해당여부를 근로복지공단이 확인하여 드립니다. 

* 비급여 진료비에 대한 「본인부담금 확인」 신청하세요
 산재노동자가 부당하게 부담한 진료비가 확인되면
   - 30일 이내 의료기관에서 산재노동자에게 직접 환불토록 통지합니다.
   - 만약, 의료기관이 환불하지 않는 경우 공단에서 의료기관에 지급할 진료비에서 공제하고 산재근로자에게 지급합니다.
   - 다만, 산재지정 의료기관이 해지, 휴업 등의 사유로 공단에서 의료기관에 지급할 진료비가 발생되지 않을 경우 환불이 지연되거나 
되지 않는 경우도 있습니다.
  ※ 진료비 본인부담금 확인 결과 반환금(과다본인부담금)이 발생하지 않는 경우 산재근로자에게 지급할 금액이 없을 수 있습니다.

* 「산재보험 진료비 본인부담금 확인제도」 란?
 산재근로자가 의료기관에 지급한 비급여 진료비용이 산업재해보상보험법에서 정한 요양급여의 범위에 해당하는지 여부를 산재근로자의 
요청에 의해 공단이 확인해 주는 제도입니다.

* 좀 더 자세한 설명을 원하시는 산재노동자는 붙임 “안내문”을 확인하시거나 근로복지공단 콜센터(대표번호1588-0075) 또는 가까운 
산재의학센터로 문의하세요
 서울, 강원지역 02-2097-9220, 9214, 2230-9795
 부산, 경남지역 051-661-0295, 0269
 대구, 경북지역 053-601-7163~5
 인천, 경기지역 032-451-9352, 9361
 광주, 전라지역 062-608-0151, 0155
 대전, 충청지역 042-870-9567, 9543

* 본인부담금확인 요청은 붙임 “본인부담 치료비 청구서”에서 본인부담금을 작성하시고 확인하고자 하시는 진료기간에 대한 영수증을 가까운 
산재의학센터로 방문, 우편, 팩스로 보내주시면 됩니다.