근로복지공단 사이버 고객상담

[진폐근로자보호법 적용대상]

① 이직자 건강진단신청서 접수 등 건강진단 신청(신청인) → ② 1차 건강진단 실시 통보 및 의뢰(근로복지공단 소속기관) → ③ 1차 건강진단 실시(신청인, 건강진단기관) → ④ 1차 건강진단 결과 송부(건강진단기관) → ⑤ 2차 건강진단 실시 통보 및 의뢰(신청인, 건강진단기관) → ⑥ 건강진단결과 근로복지공단 본부 송부(건강진단기관) → ⑦ 진폐심사회의 심의 및 결과 통보(근로복지공단 본부) → ⑧ 보험급여 결정 등 결과 안내(근로복지공단 소속기관)

※ 건강관리수첩 소지자(이직자 건강진단 2회차 이후)는 건강진단 신청 절차 없이 건강진단기관에 수첩을 제시하여 1․2차 건강진단 실시 후 진단결과를 공단에 제출

[산업재해보상보험법 적용대상]

① 요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서 접수(신청인) → ② 건강진단(정밀검진) 실시 결정 및 통보(의뢰)(근로복지공단 소속기관) → ③ 건강진단 실시(신청인, 건강진단기관) → ④ 건강 진단결과 근로복지공단 본부 송부(건강진단기관) → ⑤ 진폐심사회의 심의 및 결과 통보(근로복지공단 본부) → ⑥ 보험급여 결정 등 결과 안내(근로복지공단 소속기관)

※ 산재보험법 적용대상은 요양급여신청시 진단을 받아 제출하므로 건강진단(정밀진단) 1회만 실시

[진폐수당]

진폐 건강검진시 1일 5만원의 진단수당이 지급됩니다. 진단수당은 담당자가 직권으로 처리하나 누락되는 경우에는 재해자가 「진단수당청구서」를 제출하시면 됩니다.

* 지급대상자 : 최초실시자, 의증 및 정상자로 매년 실시자

단, 진폐보상연금, 장해보상연금 수령자는 지급대상에서 제외됨

[서식찾기 경로]

진단수당 청구서 : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“진단”검색

[지급대상]

- 「산업재해보상보험법 제91조의8(진폐판정 및 보험급여의 결정 등)」의 진폐판정에 따른 진폐장해등급(이 결정된 근로자에게 지급

- 진폐장해등급이 결정되지 아니한 근로자가 진폐로 사망한 경우에는 산업재해보상보험법 제91조의4(진폐유족연금) 제3항에 따라 진폐유족연금을 산정할 때 결정되는 진폐등급을 기준으로 그 유족에게 지급

[지급기준]

「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 개정(2010.11.21.) 전에는 동법에 따른 장해위로금과 유족위로금의 지급사유가 발생한 경우에 각각 장해급여지급시에 장해위로금(장해일시금의 60%)과 유족급여지급시에 유족위로금(유족일시금의 60%)을 지급하였으나 이 법 시행일(2010.11.21.) 이후부터는 산업재해보상보험법에 의한 장해판정에 따른 진폐장해연금과 최저임금의 60%에 해당하는 기초연금을 매월 지급하며, 업무상 사유로 진폐에 걸린 근로자가 진폐로 인해 사망한 경우에는 진폐근로자에게 지급하고 있거나 지급하기로 결정된 진폐보상연금과 같은 금액을 유족에게 지급합니니다.
  

※ 진폐장해등급별 진폐장해연금 지급일수

산정예시) 진폐장해등급이 7급인 경우 

진폐장해연금[(평균임금과 진폐 고시 임금 중 높은 금액) x 7급에 해당하는 연금일수]과 
기초연금(최저임금 x 60% x 365일)을 합산한 금액을 12로 나눈 금액을 매월 지급
(단 해당 연도 최고보상기준금액 x 329일로 계산한 금액을 초과할 수 없음)
 

근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우, 공단은 산재보험 의료기관에 근로자를 요양하게 하고 의료기관에 치료비를 지급하게 됩니다. 다만, 산재요양 승인전이나 응급처치 등 부득이한 경우로서 재해자가 치료비를 직접 부담한 경우에는 예외적으로 재해자에게 치료비를 지급할 수 있습니다. 지급할 요양비는 산재보험요양급여산정기준에 따라 산정하므로 비급여 항목으로 인해 부득이하게 산재환자 본인부담분이 발생할 수 있습니다.

[치료비 신청방법]

「요양비청구서」를 작성하여 요양한 의료기관의 진료비내역서와 진료비영수증을 첨부하여 근로복지공단 소속지사에 제출하시면 됩니다. 만약, 사업주가 치료비를 부담한 경우에는 「대체지급청구서」와 「요양비청구서」를 같이 제출하면 사업주에게 지급됩니다.

[신청서류]

요양비청구서 : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“요양비”검색

※ 사업주가 치료비를 부담한 경우에는 「대체지급청구서」와 「요양비청구서」를 같이 제출하면 사업주에게 지급됩니다.

[제출소속기관]

① 산재보험의료기관에서 발생한 최초요양급여 결정 전 발생한 요양비 : 사업장 관할 근로복지공단 소속기관 또는 요양비 청구 당시 의료기관 관할 근로복지공단 소속기관 (다만, 업무상의 재해 여부에 대한 판단이 필요한 경우에는 사업장 관할 근로복지공단 소속기관)

② 산재보험의료기관이 아닌 의료기관에서 발생한 최초요양급여 결정 전 발생한 요양비 : 사업장 관할 근로복지공단 소속기관

[첨부서류]

진료비내역서, 진료비영수증

[제출방법]

팩스, 우편, 방문(관할지사 주소 및 팩스번호는 근로복지공단 홈페이지에서 검색가능)

[지사찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지 바로가기 (www.comwel.or.kr)
 
→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색

 

업무상 재해를 입은 산재환자는 산재보험 지정의료기관에서 요양하여야 하며 산재보험 지정의료기관은 근로복지공단에서 지정합니다. 만약 산재보험 지정의료기관이 아닌 의료기관에서 요양하고 계신 경우 산재요양 승인 후에는 재해자의 상병상태, 생활근거지 등을 고려하여  산재보험 지정 의료기관으로 옮겨서 치료를 받으셔야 합니다. 

[산재지정병원 찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지→의료서비스→산재지정의료기관 찾기에서 검색

산재로 요양 중인 근로자는 다음 아래 사유에 해당하는 경우, 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양 할 수 있습니다.

① 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력, 시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우

② 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우

③ 산업재해보상보험법 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우

④ 자문의사회의의 심의 절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우

[신청방법]

산재근로자가 사전에 전원하려는 의료기관의 산재지정 여부, 입원가능 여부 및 진료과목 등을 확인하여 「의료기관 변경 요양신청서(소견서 포함)」에 현재 치료받고 있는 의료기관의 주치의사 소견을 기재하여 의료기관을 관할하는 근로복지공단 소속기관에 제출합니다.

[신청서류]

전원요양신청서(소견서 포함) : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“의료기관 변경”검색

[제출방법]

팩스, 우편, 방문(관할지사 주소 및 팩스번호는 근로복지공단 홈페이지에서 검색가능)

[지사찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색

[유의사항]

의료기관 변경 요양 사유 등을 확인하여 결정하므로 「응급의료에 관할 법률」에 따른 응급환자(또는 최초요양)에 해당하는 경우를 제외하고는 반드시 사전에 승인을 받아야 하며 전원요양 사유에 해당하지 않거나 부적정하다고 판단될 경우에는 의료기관 변경 신청이 승인되지 아니 할 수 있으며, 승인 전에 임의로 옮긴 경우 진료비 또는 요양비가 부지급 될 수 있습니다.

산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)에 따라 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 다음 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(“추가상병”)에 대한 요양급여를 신청할 수 있습니다.

① 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우

② 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

[신청방법]

산재근로자가 「추가상병신청서(소견서 포함)」에 현재 치료받고 있는 의료기관의 주치의사 소견을 기재하여 의료기관을 관할하는 근로복지공단 소속기관에 제출합니다.

[신청서류]

추가상병신청서(소견서 포함) : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“추가”검색

[제출방법]

팩스, 우편, 방문(관할지사 주소 및 팩스번호는 근로복지공단 홈페이지에서 검색가능)

[지사찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색

[유의사항]

처리기한은 7일이나, 진료기록 및 주치의사 소견 추가 확인, 자료보완, 특별진찰 등으로 처리기한이 연장될 수 있습니다.

산업재해보상보험법 제47조(진료계획의 제출)에 따라 요양 중인 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 경우에는 산재지정병원에서 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 진료계획서를 제출해야 합니다. 따라서 치료기간이 더 필요한 경우에는 주치의사와 상담이 필요하며, 주치의 소견에 따라 진료계획(요양 연장)이 제출된 경우 공단에서 의학적 자문 등을 거쳐 그 필요여부를 결정하고 있습니다. 

[신청방법]

산재지정병원에서 해당 근로자의 업무상의 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭, 해당 근로자의 부상․질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태, 요양기간을 연장할 의학적 필요성, 향후 입원․통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간 등을 기재한 「진료계획서」를 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 의료기관을 관할하는 근로복지공단 소속기관에 제출합니다.

[신청서류]

진료계획서 : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“진료”검색

[유의사항]

진료계획서의 제출 주체는 의료기관으로, 재해자가 제출하는 것은 불가합니다.

만약 요양 중인 의료기관에서는 더 이상의 진료 연장이 필요하지 않다고 하나, 재해자 입장에서 의학적으로 계속 치료가 필요하다고 판단하는 등 부득이한 경우에는 주치의사를 대신하여 다른 의사가 작성한 진료계획서를 제출할 수 있습니다.

산재 요양 종결 후 산재 요양의 대상이었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 산업재해보상보험법 제51조(재요양)에 따라 요양급여(재요양)받을 수 있습니다.

[재요양 요건]

다음 요건을 모두 충족하는 경우 재요양을 인정합니다.

① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것

② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것

③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것

[신청방법]

산재근로자가 「재요양신청서 및 소견서」를 작성하고, 의료기관의 주치의사 소견을 기재하여 이전에 업무상 재해로 요양을 종결한 의료기관을 관할하는 근로복지공단 소속기관 또는 사업장소재지 관할 근로복지공단 소속기관에 제출합니다.

[신청서류]

요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서(소견서 포함) : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“재요양”검색

[제출방법]

팩스, 우편, 방문(관할지사 주소 및 팩스번호는 근로복지공단 홈페이지에서 검색가능)
[지사찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색

[유의사항]

처리기한은 7일이나, 진료기록 및 주치의사 소견 추가 확인, 특별진찰 등으로 처리기한이 연장될 수 있습니다.

산재보험법에 따른 보상 대상이 되는 경우 지급받을 수 있는 보험급여는 아래와 같습니다.

산재 요양 신청이 불승인되는 등 아래 사항에 대한 이의신청은 심사청구, 재심사청구, 행정소송을 통해 권리구제를 받을 수 있습니다.

1. 산재보험급여에 관한 결정 
2. 진료비에 관한 결정
3. 약제비에 관한 결정
4. 진료계획 변경 조치 등
5. 보험급여의 일시지급에 관한 결정
6. 합병증 등 예방관리에 관한 조치
7. 부당이득의 징수에 관한 결정
8. 수급권의 대위에 관한 결정
 

단, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 결정된 사건은 심사청구 절차 없이 곧바로 재심사청구가 가능하며, 심사청구 및 재심사청구는 해당 결정을 안날부터 90일 이내에 원래 사건을 처분한 공단 지사로 제출하여야 합니다.

또한 보험급여 결정 등에 불복이 있는 경우에 처분을 받은 당사자(유족)는 행정심판은 제기할 수 없으며, 행정소송은 심사 또는 재심사청구의 절차를 거치지 않고 바로 관할 법원에 제기할 수 있습니다.