근로자가 업무상의 재해(사고, 질병)로 산재신청을 원하는 경우 별지2호서식(23.7.5.개정) 「요양급여신청서」를 작성하고, 별지3호식인 요양급여신청 소견서는 의료기관으로부터 발급 받아 소속 사업장(건설현장)을 관할하는 근로복지공단으로 제출함으로써 산재신청을 할 수 있습니다.
치료받은 병원이 산재지정 의료기관인 경우에는 산재신청을 의료기관에 대행하도록 요청할 수 있으므로 해당 병원(원무과)의 산재보험 담당 직원에게 도움을 받을 수 있습니다.
비지정 의료기관에서 치료중인 경우에는 요양급여신청서를 재해자 본인이 작성하시고 별지로 포함된 소견서는 비지정 의료기관에서 작성받아 관할 지사로 팩스, 우편, 방문을 통해 직접 접수해야 합니다.
또한, 공단 고객센터(1588-0075)로 전화하여 산재신청 의사를 남기시면, 공단 직원이 직접 전화 또는 방문하여 산재신청을 지원해드리는 콜백(Call-back)서비스를 받으실 수 있습니다.
[신청 서식 검색 방법]
근로복지공단 홈페이지 바로가기 (www.comwel.or.kr)
→서식자료→“요양”검색
※ 산재지정병원에서 요양 중인 경우 원무과 문의(서류비치)
[제출방법]
의료기관에 대행요청, 팩스, 우편, 방문(관할지사 주소 및 팩스번호는 근로복지공단 홈페이지에서 검색가능)
[관할지사 검색 방법]
근로복지공단 홈페이지 바로가기 (www.comwel.or.kr)
→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색
[산재지정병원 검색 방법]
근로복지공단 홈페이지→의료서비스→산재지정의료기관 찾기에서 검색
요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서 제출(산재신청) |
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보험가입자 요양사실 통지 및 재해조사(진료기록 등 관련 자료 확인 및 역학조사 등) |
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의학적 자문(재해 또는 업무와 신청상병과 인과관계 확인) |
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업무상질병판정위원회 심의(업무상 질병인 경우에 한함) |
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업무상의 재해 여부 결정 및 통지 |
[참고]
산재신청 이후의 진행상황은 고용산재보험 토탈서비스 바로가기 (total.comwel.or.kr)에서 검색이 가능합니다.(본인 인증 필요)
요양신청서의 처리기한은 7일이나 다음 사항에 대한 기간은 제외됩니다.
- 사업주의 재해경위 불인정, 업무상 질병, 제3자에 의한 재해 등에 대한 재해조사
- 자료보완, 특별진찰, 역학조사, 판정위원회 심의기간 등
산재보상(요양급여)를 받을 수 있는 기본 요건은
① 산재보험 적용 대상 사업장에서
② 근로기준법상 근로자 또는 산재보험법 상 노무제공자 또는 중소기업사업주 특례가입자로서
③ 4일 이상의 요양을 필요로 하는 업무상 재해에 해당해야 합니다.
• 업무상 사고는 근로자가 사업장 내에서 본연의 업무를 수행하던 중 발생한 사고, 출장 중 사고, 행사(행사준비) 중 발생한 사고, 휴게시간 중 사고 등을 인정하고 있습니다.
• 업무상 질병은
- 업무수행 과정에서 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생하는 질병
- 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병
- 근로기준법에 따른 직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병
그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병의 경우 인정하고 있습니다.
• 출퇴근 중 사고는
- 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근 중 발생한 사고
- 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고(18.1.1.부터)에 대해서 인정하고 있습니다.
산재신청은 사업주가 아닌 근로자 본인이 신청할 수 있으며, 재해근로자의 정당한 권리 행사입니다.
과거 사업주의 확인을 받아 산재신청을 하도록 정하고 있었으나 ’18.1.1.부터 산재신청 서식에서 사업주 확인란을 삭제하였으므로 산재신청을 원하시는 경우에는 사업주의 인정 여부와는 관계없이 요양급여신청서를 작성하여 소속 사업장(건설현장)을 관할하는 공단(지사)에 제출하시면 됩니다.
참고로 치료 중인 의료기관이 산재보험 지정 의료기관인 경우에는 원무과에서 서류 작성 및 접수에 도움을 받으실 수 있고 근로자가 동의하는 경우 요양급여신청서를 대행하여 접수할 수 있습니다. 다만 비지정 의료기관인 경우에는 요양급여신청서를 본인이 작성하신 후 첨부서류를 직접 (방문, 팩스, 우편)의 방법으로 접수해야 합니다.
신청시 필요서류
- (별지2,3호 서식) 요양급여신청서 및 소견서(주치의 작성)
- 의학적 사실을 입증할 자료(의무기록지, MRI 등 검사자료 등)
- 경우에 따라 위 서류 외에 추가구비서류 요청할 수 있으니 참고 바랍니다.
▶ 근로복지공단서식(요양급여신청서) 출력 경로
근로복지공단 홈페이지 바로가기 (www.comwel.or.kr)
정보공개 > 자료실 > 서식자료 에서 요양급여신청서 서식 다운로드 가능
산재보험법에서 정한 산재보험 적용대상 사업장임에도 불구하고, 산재보험에 가입되지 않은 상태에서 근로자 또는 노무제공자가 업무 수행으로 인한 사고 또는 질병이 발생한 경우에는 산재 요양급여 신청이 가능합니다.
아래의 적용제외 사업에 해당하지 않고 근로기준법상 근로자(일용,상용 불문) 또는 산재보헙법의 노무제공자에 해당하는 자를 1명이라도 사용하는 경우에는 그 날부터 산재보험 당연적용 사업장에 해당합니다.
1. 「공무원 재해보상법」 또는 「군인 재해보상법」에 따라 재해보상이 되는 사업.(다만, 공무원 재해보상법 제60조의 순직유족급여 또는 위험직무순직유족급여에 관한 규정을 적용받는 경우는 제외)
2. 「선원법」, 「어선원 및 어선 재해보상보험법」 또는 「사립학교교직원 연금법」에 따라 재해보상이 되는 사업
3. 가구내 고용활동
4. 농업, 임업(벌목업은 제외한다), 어업 및 수렵업 중 법인이 아닌 자의 사업으로서 상시근로자 수가 5명 미만인 사업
따라서 사업장이 산재보험에 가입되어 있지 않더라도, 산재보험 당연적용 사업장에 해당하는 경우에는 적용일자를 조사하여 최초로 근로자 또는 노무제공자를 사용한 첫날부터 소급하여 산재보험에 가입되며, 산재보험 당연적용 사업장임에도 가입하지 않은 기간에 대한 업무상 재해에 대해서는 사업주로부터 아래 기준에 따른 보험급여액을 징수합니다.
(산재보험 미가입에 따른 보험급여액 징수) 가입신고 기한이 끝난 날의 다음 날부터 보험가입신고를 한 날까지의 기간 중 발생한 재해에 대한 요양급여・휴업급여・장해급여・간병급여・유족급여・상병보상연금에 대하여 하며, 징수할 금액은 가입신고를 게을리한 기간 중에 발생한 재해에 대하여 지급 결정한 보험급여 금액의 100분의 50에 해당하는 금액. (요양을 시작한날부터 1년이 되는 날이 속하는 달의 말일까지 급여청구 사유가 발생한 보험급여로 한정하며, 사업주가 가입신고를 게을리한 기간 중에 납부하여야 하였던 산재보험료의 5배를 초과할 수 없음)
고용보험 및 산업재해보상보험법 제8조 및 제9조에 따라 건설업(건설현장), 벌목업과 같이 여러 차례의 도급에 의하여 이루어지는 사업의 산재보험 가입 의무는 원수급업체(원청)에 있으며, 다만 하수급업체(하청)가 공단의 승인을 받은 경우에는 하수급업체가 산재보험 가입자가 됩니다.
따라서 산재보험 처리는 일반적으로 원수급업체(원청)를 기준으로 처리되게 되어 있으며,
재해자의 소속 사업장이 원수급인업체인지 하수급업체인지 여부와 무관하게 산재보험 적용 대상 건설현장에서 근무하다가 발생한 사고에 대해서는 산재 요양 신청이 가능합니다.
또한 산재요양급여 신청 시 사업주 날인제도가 폐지되어 사업주의 동의가 없는 경우에도 재해자 본인이 산재요양을 신청하실 수 있습니다.
산재보험법 제88조(수급권의보호)제1항에 근로자가 퇴직(퇴사)하여도 보험급여를 받을 권리가 소멸되지 않는다고 규정함으로써 근로자의 수급권을 보호하고 있으며, 따라서 퇴사 후에도 소멸시효가 도과하지 않은 경우에는 산재 요양을 신청할 수 있습니다..
다만, 보험급여를 청구할 수 있는 기한(소멸시효)는 장해급여, 유족급여, 장의비, 진폐보상연금 및 진폐유족연금은 5년, 그 외의 보험급여는 3년으로 규정하고 있으므로 시효 완성 이전에 산재신청 하셔야 불이익이 없습니다.
산재보험법 제111조의2(불이익 처우의 금지)에서 근로자가 보험급여를 신청한 것을 이유로 근로자를 해고하거나 불이익한 처우를 할 수 없도록 규정하고 있고, 근로기준법은 근로자가 업무상 부상 또는 질병의 요양을 위하여 휴업한 기간과 그 후 30일 동안은 해고하지 못한다고 규정하고 있습니다.
다만 산재요양이 끝난 후 직장에 복귀하여 사업주와의 갈등과 관련한 사항은 노동관계를 관할하는 고용노동부에 문의(고용노동부 콜센터 국번없이 1350)하실 수 있으며,
만약, 본인의 의사에 따라 퇴사하더라도 일정 요건(장해등급 12급)에 해당하는 경우에는 공단에서 지원하는 직업훈련 등 재활서비스를 통해 재취업에 도움을 받을 수 있습니다.
[진폐근로자보호법 적용대상]
- (재직자) 진폐근로자보호법 적용대상 사업장에서 분진작업 직종에 종사한 경우
- (이직자) 다음 어느 하나에 해당되는 경우
1) 1985.4.1.이후 이직한자로 진폐근로자보호법 적용사업장에서 분진작업 직종에서 1년 이상 근무 경력이 인정되는 자
2) 1985.3.31.이전 퇴직한 근로자로 진폐를 이유로 산업재해보상보험법상 장해급여를 받거나 받을 권리가 있는 자
3) 1989.4.1.이전 퇴직한 근로자로 진폐를 이유로 근로기준법에 따라 장해보상 또는 유족보상을 받았거나 받을 권리가 있는 근로자
- 제출서류(경력확인을 위한 자료 포함)
이직자건강진단신청서
사업주가 증명하는 분진작업 종사경력확인서
(사업의 휴업이나 폐업 등으로 사업주의 증명을 받을 수 없는 경우에는 분진작업사실확인서)
국민연금가입증명원, 건강보험자격득실확인서(조회가능한 전체기간)
소득금액증명원근로자용(국세청, 조회가능한 전체기간)
주민등록초본(주소 변동사항 포함)
- 건강관리수첩 : 진폐근로자보호법에 따른 이직자 건강진단을 받은 근로자에게 발급됩니다. 만약, 건강관리수첩이 없을 경우에는(분실 등), 사업장 관할 근로복지공단 소속기관으로 건강관리수첩
발급신청서와 증명사진 1장을 제출한 후 수첩을 발급 받아 의료기관으로 방문, 검사를 받으면 됩니다.
[산업재해보상보험법 적용대상]
- (진폐법 적용사업 외 분진작업) 진폐근로자보호법 적용사업에 속하지 않는 사업장에서 분진작업을 수행한 분진 경력이 인정되는 자 또는 진폐근로자보험법 적용사업장 분진작업을 하였으나 1985.03.31. 이전 퇴직하고 과거에 장해보상을 받은 사실이 없는 자
- (분진작업 직종 외) 직접적인 분진작업 직종이 아닌 직종에 종사한 자, 진폐근로자보호법 적용사업에 속하는 업종에 종사하는 이직자 중 분진작업 경력이 1년 미만인 경우
- 제출서류(경력확인을 위한 자료 포함)
요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서
진폐진단서 또는 소견서
사업주가 증명하는 분진작업 종사경력확인서
(사업의 휴업이나 폐업 등으로 사업주의 증명을 받을 수 없는 경우에는 분진작업사실확인서)
국민연금가입증명원, 건강보험자격득실확인서(조회가능한 전체기간)
소득금액증명원근로자용(국세청, 조회가능한 전체기간)
주민등록초본(주소 변동사항 포함)
※ (건설근로자공제회가입자의 경우)건설근로자 경력증명서
[서식찾기 경로]
이직자 건강진단 신청서 : 근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)→서식자료→“이직자”검색
건강관리수첩 발급 신청서 : 근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)→서식자료→“건강”검색
요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서 : 근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)→서식자료→“요양”검색
[진폐근로자보호법 적용대상]
① 이직자 건강진단신청서 접수 등 건강진단 신청(신청인) → ② 1차 건강진단 실시 통보 및 의뢰(근로복지공단 소속기관) → ③ 1차 건강진단 실시(신청인, 건강진단기관) → ④ 1차 건강진단 결과 송부(건강진단기관) → ⑤ 2차 건강진단 실시 통보 및 의뢰(신청인, 건강진단기관) → ⑥ 건강진단결과 근로복지공단 본부 송부(건강진단기관) → ⑦ 진폐심사회의 심의 및 결과 통보(근로복지공단 본부) → ⑧ 보험급여 결정 등 결과 안내(근로복지공단 소속기관)
※ 건강관리수첩 소지자(이직자 건강진단 2회차 이후)는 건강진단 신청 절차 없이 건강진단기관에 수첩을 제시하여 1․2차 건강진단 실시 후 진단결과를 공단에 제출
[산업재해보상보험법 적용대상]
① 요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청(청구)서 접수(신청인) → ② 건강진단(정밀검진) 실시 결정 및 통보(의뢰)(근로복지공단 소속기관) → ③ 건강진단 실시(신청인, 건강진단기관) → ④ 건강 진단결과 근로복지공단 본부 송부(건강진단기관) → ⑤ 진폐심사회의 심의 및 결과 통보(근로복지공단 본부) → ⑥ 보험급여 결정 등 결과 안내(근로복지공단 소속기관)
※ 산재보험법 적용대상은 요양급여신청시 진단을 받아 제출하므로 건강진단(정밀진단) 1회만 실시
[진폐수당]
진폐 건강검진시 1일 5만원의 진단수당이 지급됩니다. 진단수당은 담당자가 직권으로 처리하나 누락되는 경우에는 재해자가 「진단수당청구서」를 제출하시면 됩니다.
* 지급대상자 : 최초실시자, 의증 및 정상자로 매년 실시자
단, 진폐보상연금, 장해보상연금 수령자는 지급대상에서 제외됨
[서식찾기 경로]
진단수당 청구서 : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“진단”검색