근로복지공단 사이버 고객상담

산재보험법에 따른 보상 대상이 되는 경우 지급받을 수 있는 보험급여는 아래와 같습니다.

산재 요양 신청이 불승인되는 등 아래 사항에 대한 이의신청은 심사청구, 재심사청구, 행정소송을 통해 권리구제를 받을 수 있습니다.

1. 산재보험급여에 관한 결정 
2. 진료비에 관한 결정
3. 약제비에 관한 결정
4. 진료계획 변경 조치 등
5. 보험급여의 일시지급에 관한 결정
6. 합병증 등 예방관리에 관한 조치
7. 부당이득의 징수에 관한 결정
8. 수급권의 대위에 관한 결정
 

단, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 결정된 사건은 심사청구 절차 없이 곧바로 재심사청구가 가능하며, 심사청구 및 재심사청구는 해당 결정을 안날부터 90일 이내에 원래 사건을 처분한 공단 지사로 제출하여야 합니다.

또한 보험급여 결정 등에 불복이 있는 경우에 처분을 받은 당사자(유족)는 행정심판은 제기할 수 없으며, 행정소송은 심사 또는 재심사청구의 절차를 거치지 않고 바로 관할 법원에 제기할 수 있습니다.
 

평균임금이 잘못 산정된 경우 ‘평균임금정정신청 및 보험급여차액청구서’를 관할 근로복지공단(평균임금 산정한 지사, 통상 사업장 관할)에 제출하시면 고객님께서 실제 지급받은 임금 내역의 확인 절차를 거쳐 평균임금을 정정 처리하고, 그 결과 이미 지급된 보험급여와의 차액이 있는 경우 그 차액을 지급받을 있습니다.

[신청서류]

평균임금증감(정정)신청 및 보험급여 차액청구서 : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“차액”검색

[첨부서류]

급여 명세서, 급여통장 등

[제출방법]

팩스, 우편, 방문(관할지사 주소 및 팩스번호는 근로복지공단 홈페이지에서 검색가능)

[지사찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색

업무상 재해로 산재요양 중인 근로자가 요양으로 인해 4일 이상 취업하지 못한 경우에 휴업급여를 지급받을 수 있습니다.

다만, 산재 요양 중인 기간에 취업을 하여 임금을 받았거나 요양이 아닌 다른 사유로 취업하지 못한 경우에는 휴업급여가 지급되지 않고, 사업주로부터 휴업급여에 상당한 금품을 지급받은 경우에는 그에 해당하는 휴업급여는 사업주에게 지급됩니다.

1일당 휴업급여 지급액은 평균임금의 70%를 기준으로 하여 산정되고, 1일당 휴업급여가 최고보상기준금액을 초과하거나 최저임금에 미달하는 경우에는 각각 최고보상기준 및 최저임금을 적용받습니다.

[청구방법]
1) 고용산재 토탈서비스를 통해 신청 (https://total.comwel.or.kr)
- 토탈서비스를 이용할 경우 경우 현재 치료 중인 산재보험 의료기관에 접수를 위임할 수 있습니다.
2) 휴업급여청구서를 작성하여 접수 (팩스,우편,방문)
- 2회분 이후의 휴업급여에 대해서는 앱스토어 또는 플레이스토어에서 <터치고용산재> 앱을 다운받아 청구할 수도 있습니다.

휴업급여 청구 시 구체적인 상황에 따라 첨부해야할 서류 등이 달라질 수 있으므로 좀 더 자세한 청구 방법에 대해서는 공단(1588-0075)에 문의하시거나 현재 치료 중인 산재지정 의료기관 원무과를 통해서도 문의가 가능합니다. 

[신청서류]

근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“휴업”검색
 

[지사찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색

[참고]

휴업급여의 청구 및 지급에 관한 업무는 의료기관 관할 근로복지공단 소속기관에서 처리합니다. 다만, 업무상 재해 여부가 결정 되지 않은 때에는 사업장소재지 관할 소속기관에서, 재요양 결정에 있어 평균임금이 산정되지 않은 경우에는 재요양 신청을 처리한 소속기관에서 처리합니다.

요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한지 2년이 지난 날 이후로 그 부상이나 질병이 치유되지 않은 상태로서 상병상태가 중증요양상태등급(노동상실률100%, 1~3급)에 해당하고 취업하지 못하고 있는 경우 휴업급여 대신 지급합니다.

1일당 상병보상연금액은 “평균임금×상병보상연금일수/365”입니다.

※ 상병보상연금일수 : 제1급 329일분, 제2급 291일분, 제3급 257일분

[신청방법]

상병보상연금청구서와 산재보험 의료기관에서 발급받은 중증요양상태진단서를 첨부하여 의료기관을 관할하는 근로복지공단에 제출하시면 됩니다.

[신청서류]

① 상병보상연금청구서 : 근로복지공단 홈페이지(www.comwel.or.kr)→서식자료→“상병”검색

② 폐질(중증요양상태)진단서 : 근로복지공단 홈페이지(www.comwel.or.kr)→서식자료→“폐질(중증요양상태)”검색

③ 폐질(중증요양)상태 변동 신고서 : 근로복지공단 홈페이지(www.comwel.or.kr)→서식자료→“폐질(중증요양상태)”검색

[제출방법]

팩스, 우편, 방문(관할지사 주소 및 팩스번호는 근로복지공단 홈페이지에서 검색가능)

[지사찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지(www.comwel.or.kr)→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색

[참고]

상병보상연금 지급 시작일부터 매 2년 경과시마다 폐질(중증요양)상태 변동 여부를 확인합니다

근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려서 치유되었으나 신체 등에 장해가 남게 되는 경우 그 장해의 정도에 따라서 장해급여가 지급되며, 장해급여액은 '평균임금×장해보상일수'로 산정됩니다.

‘장해’란 산재요양 후 치유되었으나 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실되거나 감소된 상태를 말합니다.

“치유”는: 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 경우를 말합니다.

[장해급여 지급방법 및 보상기준]

① 장해등급 제4급~제7급 지급에 있어 일시금 또는 연금 선택 후 그 수급방법은 변경 불가 합니다.

② 장해보상연금은 수급자가 신청하면 그 연금의 최초 1년분 또는 2년분(제1~제3급 근로자에게는 최초 1년분부터 4년분까지)의 2분의 1에 상당하는 금액을 미리 지급할 수 있습니다.

[장해등급별 보상일수]

산재요양이 종결된 경우 산재보험 의료기관에서 장해진단서를 발급받아 관할 근로복지공단(요양 종결 당시의 의료기관을 관할하는 근로복지공단)에 장해급여청구서를 제출하시면 됩니다.

※ 요양 종결한 산재보험 의료기관에 장해 상병에 대한 진료과목 또는 장해진단 검사장비가 없거나 그 의료기관이 휴업·폐업한 경우에는 수술 또는 치료 등을 한 다른 산재보험 의료기관에서 장해진단서를 발급받아 장해급여청구서를 제출할 수 있습니다.

[신청서류]

장해급여청구서(장해진단서 포함) : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“장해”검색

[첨부서류]

방사선 검사자료, 진료기록부 등 장해상태를 확인할 수 있는 자료

[제출방법]

팩스, 우편, 방문(관할지사 주소 및 팩스번호는 근로복지공단 홈페이지에서 검색가능)

[지사찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지(www.kcomwel.or.kr)→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색할 수 있습니다.

요양이 종결된 후 증상이 고정되었지만 산재근로자의 상병상태가 타인의 도움 없이는 생활이 곤란한 중증 장해로서 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받는 자에게는 “간병급여”를 지급합니다.

간병급여는 통계법 제3조에 따른 지정통계 중 고용노동부장관이 작성하는 고용형태별근로실태조사의 직종별 월급여총액 등을 기초로 하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 하며 2023년도 기준 금액은 아래와 같습니다.

(단위: 원)

* 전문간병인은  간호사, 간호조무사, 요양보호사 자격을 가진 사람

[상시간병급여]

① 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람

② 두 눈, 두 팔, 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람

[수시간병급여]

① 신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람

② 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람

[청구방법]

간병급여를 지급받고자 하는 경우에는 「간병급여 청구서」와 「간병요구도 평가 소견서」를 장해급여를 결정한 근로복지공단 소속기관에 제출하시면 됩니다(단, 2회분 이후 「간병요구도 평가 소견서」 제출은 생략 가능함).

[신청서류]

① 간병급여청구서 : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“간병”검색

② 간병요구도 평가소견서 : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“간병”검색

※ 산재지정병원에서 요양 중인 경우 원무과 문의(서류비치)

[제출방법]

팩스, 우편, 방문(관할지사 주소 및 팩스번호는 근로복지공단 홈페이지에서 검색가능)

[지사찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색

[참고]

간병급여 지급 시작일부터 매 2년 경과시마다 간병필요 여부에 대한 의학적 소견을 확인합니다.

근로자가 업무상의 사유로 사망한 경우에 사망 당시 유족(수급권 우선 순위자)에게 “유족급여”를 지급하고, 장제를 지낸 유족(장제를 지낸 유족이 없어 부득이 제3자가 장제를 지낸 경우에는 그 제3자)에게는 “장의비”를 지급합니다.

유족급여는 유족보상연금으로 지급함을 원칙으로 하며, 유족보상연금 수급자격자가 없는 경우에는 예외적으로 유족보상일시금으로 지급하게 되고, 유족보상일시금은 “평균임금×1,300”이며, 유족보상연금은 유족보상연금 수급자격자 수에 따라 “평균임금×365×(52%~67%)”를 지급합니다.

장의비는 최고·최저 장례비 금액 내에서 평균임금의 120일분을 장제를 지낸 유족에게 지급하며, 장제를 지낸 유족이 없어 부득이 제3자가 장제를 지낸 경우에는 평균임금의 120일분의 범위 내에서 실제 든 비용을 지급합니다.

[신청서류]

유족급여 및 장의비 청구서 : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“유족”검색

[첨부서류]

① 사망진단서 또는 사체검안서 1부(사인미상인 경우 사체부검소견서)

② 주민등록등본 또는 「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부

[제출방법]

팩스, 우편, 방문(관할지사 주소 및 팩스번호는 근로복지공단 홈페이지에서 검색가능)

[지사찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색

[참고]

(유족연금 수급권 순위) 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함), 자녀(25세 미만), 부모(60세 이상), 손자녀(19세미만) 및 조부모(60세 이상) 및 형제자매의 순서

[산재 신청 전 사망]

산재사고 발생 시 현장에서 즉사하였거나, 요양신청 전 사망한 경우 보험급여 수급권은 망인인 산재근로자의 유족에게 승계되므로, 유족은 「유족급여 청구서(장의비 포함)」를 작성하여 근로복지공단 소속기관(사업장 소재지 관할)에 제출합니다.

[산재 신청 후 사망]

① 산재보험 의료기관에서 산재로 치료를 받고 있던 중 사망 시 : 요양을 승인받은 최종 산재보험 의료기관을 관할하는 근로복지공단 소속기관에 「유족급여 청구서」를 제출합니다.

② 산재로 치료를 종결한 이후 의료기관에서 사망한 경우 : 의료기관을 관할하는 근로복지공단 소속기관(의료기관이 아닌 곳에서 사망한 경우에는 사망 당시 주소지를 관할하는 근로복지공단 소속기관)에 「유족급여 청구서」를 제출합니다.

[신청서류]

유족급여청구서 : 근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→서식자료→“유족”검색

[첨부서류]

① 사망진단서 또는 사체검안서 1부(사인미상인 경우 사체부검소견서)

② 주민등록등본 또는 「가족관계의 등록에 관한 법률」에 따른 증명서 1부

[제출방법]

팩스, 우편, 방문(관할지사 주소 및 팩스번호는 근로복지공단 홈페이지에서 검색가능)

[지사찾기 경로]

근로복지공단 홈페이지(https://comwel.or.kr)→공단소개→지역본부 및 지사→주소 혹은 지역본부 관할로 검색